Jak szczepionki mogą pomóc w zapobieganiu oporności na antybiotyki – reakcja Zimbabwe na lekooporne epidemie tyfusu i cholery
Oporność na antybiotyki to naturalne zjawisko, które ma miejsce, gdy bakterie rozwijają zdolność do pokonywania leków, które mają je zabijać. Zarazki zmieniają się z czasem, nie reagując już na leki, przez co infekcje są trudniejsze, a czasem niemożliwe do wyleczenia. To z kolei skutkuje wyższymi kosztami opieki zdrowotnej zarówno dla jednostek, jak i rządów. “Zapobieganie i kontrolowanie oporności na antybiotyki wymaga wielokierunkowego podejścia, którego jednym z nich są szczepionki”, mówi dr Stanley Midzi, doradca WHO ds. wzmocnienia systemów opieki zdrowotnej.
Wjaki był problem?
W ostatnich dziesięcioleciach Zimbabwe doświadczyło dużych epidemii opornych na antybiotyki szczepów cholery i tyfusu.
Dur brzuszny to wysoce zaraźliwa infekcja bakteryjna, która może rozprzestrzeniać się po całym ciele, wpływając na wiele narządów. Bez szybkiego leczenia może powodować poważne komplikacje i może być śmiertelne. Duża epidemia tyfusu (ponad 3000 podejrzanych przypadków) między październikiem 2017 r. a lutym 2018 r. była spowodowana szczepem opornym na antybiotyki (cyprofloksacynę). Oznaczało to, że antybiotyk pierwszego rzutu z wyboru w leczeniu tyfusu (cyprofloksacyna) nie był już skuteczny – bakterie stały się oporne na dostępny antybiotyk.
"W niedalekiej przeszłości Zimbabwe zostało dotknięte licznymi epidemiami tyfusu, a miasta takie jak Harare, Bulawayo i Gweru często stają się epicentrami z powodu chronicznych złych praktyk higienicznych w środowisku z chronicznym niedoborem czystej wody i zagrożonymi urządzeniami sanitarnymi (WASH )” mówi wiceprezydent Zimbabwe i minister zdrowia i opieki nad dziećmi dr Constantino Chiwenga.
Zimbabwe doświadczyło następnie dużej epidemii cholery między wrześniem 2018 r. a marcem 2019 r. Cholera to kolejna infekcja bakteryjna, która powoduje ciężką biegunkę i odwodnienie, które może doprowadzić do wstrząsu i drgawek. Jeśli nie zostanie natychmiast leczona, cholera jest śmiertelna. Wybuch został spowodowany przez Vibrio cholerae szczep, który okazał się wysoce odporny na prawie wszystkie antybiotyki. Szczep wybuchowy miał 14 dodatkowych genów oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe (AMR) przenoszonych na plazmidzie. To skłoniło rząd do ogłoszenia stanu wyjątkowego. Aby poradzić sobie z epidemią, konieczna była zmiana wytycznych postępowania z pacjentem z tańszego fluorochinolonowego środka przeciwdrobnoustrojowego, cyprofloksacyny, na droższy makrolid zwany azytromycyną.
Obie te epidemie były rzeczywistym przykładem konsekwencji rosnącej oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe w Zimbabwe – wzrostu kosztów opieki zdrowotnej, śmiertelności i zachorowalności oraz spadku produktywności i jakości życia.
Działania podjęte w celu rozwiązania problemu
"Problem wymagał działań na wszystkich frontach”, mówi dr Raiva Simbi, p.o. dyrektora ds. usług laboratoryjnych w Ministerstwie Zdrowia. W tym kontekście wprowadzenie szczepionek na dur brzuszny i cholerę stało się kluczową interwencją w zakresie zdrowia publicznego.
Poprawa wody, warunków sanitarnych i higieny (WASH), edukacja zdrowotna i stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych zostały wykorzystane jako środki kontroli epidemii podczas epidemii tyfusu i cholery. Aby powstrzymać niszczycielskie skutki epidemii tyfusu, Zimbabwe przeprowadziło kampanię masowych szczepień przeciwko durowi brzusznemu Vi-conjugate (TCV) od lutego do marca 2019 r. na dziewięciu przedmieściach Harare, które zostały poważnie dotknięte epidemią. Ta kampania była skierowana do dzieci w wieku od 6 miesięcy do 15 lat w społecznościach dotkniętych wybuchem epidemii w latach 2018-2019. Ponad 318 000 dawek podano osobom w wieku od 6 miesięcy do 15 lat.
Źródło zdjęcia: WHO / Kudzai Tinago
W tym samym okresie ponad 1,5 miliona ludzi otrzymało szczepionkę na cholerę w 17 dotkniętych chorobą przedmieściach miejskich Harare, aby poradzić sobie z wysoce odpornym szczepem Vibrio cholerae. "Dostęp do bezpiecznej wody, odpowiednie warunki sanitarne i higiena pozostają podstawą zapobiegania i zwalczania tyfusu i cholery w perspektywie długoterminowej”, powiedział dr Chiwenga. Wobec braku odpowiedniej infrastruktury WASH szczepionki stają się jeszcze ważniejszym narzędziem do ogólnego zapobiegania i kontrolowania infekcji, a co za tym idzie, zapobiegania oporności na antybiotyki i środki przeciwdrobnoustrojowe. Jednak ulepszenia WASH są kosztowne, a ich wdrożenie może zająć dziesiątki lat.
Jaka była zmiana?
Pod koniec maja 2021 r. Ministerstwo Zdrowia i Opieki nad Dziećmi Zimbabwe rozpoczęło 10-dniową kampanię szczepień wieloantygenowych skierowanych do dzieci w wieku od 9 miesięcy do 15 lat. Kampania była wspierana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), Gavi, sojusz szczepionkowy oraz Fundusz Narodów Zjednoczonych na rzecz Dzieci (UNICEF) i była pierwszą tego typu w regionie afrykańskim.
Sukces kampanii szczepień interwencyjnych jako strategii zwalczania epidemii odegrał kluczową rolę w umieszczeniu TCV w rutynowym krajowym harmonogramie szczepień.
Źródło zdjęcia: WHO / Kudzai Tinago
W ramach tej początkowej 10-dniowej akcji szczepień ponad cztery miliony dzieci zostało zaszczepionych przeciwko tyfusowi. Od tego czasu kampania została rozszerzona, aby dotrzeć do ostatecznego celu, jakim jest prawie sześć milionów dzieci. Szczepionka została również z powodzeniem dodana do rutynowego harmonogramu szczepień Zimbabwe.
"Aby zebrać więcej dowodów na wpływ szczepionek na oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe, Ministerstwo Zdrowia i Opieki nad Dziećmi przeprowadzi dwuletnie badanie przekrojowe ocenić trendy w konsumpcji antybiotyków przepisywanych na dur brzuszny przed i po włączeniu TCV do rutynowego programu szczepień oraz przeprowadzić sekwencjonowanie genomowe w celu scharakteryzowania krążących szczepów przed i po masowym szczepieniu za pomocą Multi-Partner Trust Fund (MPTF) i wsparcia funduszu Fleming” mówi Tapfumanei Mashe, Krajowy Koordynator AMR w Ministerstwie Zdrowia i Opieki nad Dziećmi.
Podpis: Tapfumanei Mashe, krajowy koordynator ds. AMR, Ministerstwo Zdrowia, Zimbabwe obsługujący aparat do posiewów krwi w National Microbiology Reference Laboratory (przy wsparciu Fleming Fund Grant). Te aparaty do posiewów krwi będą używane do monitorowania Salmonella Typhi po immunizacji.
Wniosek
"Do walki z antybiotykoopornością musimy użyć wszystkich narzędzi znajdujących się w pudełku. Nie ma jednej magicznej kuli, ale szczepionki są jednym z tych narzędzi” mówi dr W Nyamayaro, przewodniczący AMR Core-Group. “Szczepionki są skutecznym narzędziem zmniejszania liczby chorób zakaźnych. Bezpośrednio redukują potrzebę rozpowszechnieniastosowanie antybiotyków, a tym samym zapobieganie powstawaniu oporności na antybiotyki. Mamy świetny zespół One Health AMR, który może wyprowadzić wyjście z tego kryzysu – jeśli wszyscy będziemy pracować razem”.
"Szczepionka skoniugowana na dur brzuszny jest znaczącym krokiem w kierunku rozwiązania problemu wysokiego wskaźnika zachorowań na dur brzuszny u dzieci w Zimbabwe, a rząd Zimbabwe zasługuje na uznanie za pomyślne włączenie jej do swojego rutynowego programu szczepień”, mówi dr Alex Gasasira, przedstawiciel WHO w Zimbabwe. “Jesteśmy dumni, że możemy wspierać ich w ich wysiłkach”. Dr Gasasira zauważył również, że wprowadzenie TCV w Zimbabwe poprzez zintegrowaną kampanię zrealizowało strategiczne priorytety Agendy Szczepień 2030, uruchomionej w 2020 roku przez WHO, UNICEF i Gavi.
Jednak ta historia wskazuje również na pilną potrzebę zwiększenia inwestycji we wzmocnienie infrastruktury WASH na poziomie społeczności i placówek służby zdrowia. Byłoby to bardziej zrównoważone rozwiązanie zapobiegające wybuchom chorób, takich jak cholera i dur brzuszny. Ponadto historia ta ilustruje przekrojowy charakter rozwiązywania problemów oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe – w tym konkretnym przypadku potrzebę wzmocnionego WASH i wzmocnionej rutynowej immunizacji.
Wreszcie, WHO opracowała Załącznik dotyczący ram działania AMR do programu szczepień 2030. Obejmuje to strategię określenia roli szczepionek przeciwko oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe, załącznik techniczny do programu szczepień 2030 oraz ramy działania opisujące wizję pełnego, trwałego i sprawiedliwego wkładu szczepionek zapobieganie i kontrola oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe poprzez zapobieganie infekcjom i ograniczanie stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych.
